Antrag auf Mitgliedschaft bei der GBS
Hiermit beantrage ich die Mitgliedschaft in der Gesellschaft für bedrohte Sprachen
(Zutreffendes bitte ankreuzen)
Mit Einkommen (Jahresbeitrag Euro 30,--)
Ohne bzw. geringes Einkommen (Jahresbeitrag Euro 15,--)
Name, Vorname
geb. am
Anschrift *


Telefon *
Telefax *
e-mail * (Web-Page)
Interessenschwerpunkt
Regionale Spezialisierung
Ich nehme davon Kenntnis, daß mein Name und meine Anschrift zu Versandzwecken im automatisierten Verfahren gespeichert werden. (Eine Übermittlung der Daten erfolgt nicht.)

Ort, Datum                                                  Unterschrift


* Diejenige Adresse bzw. Telefon-/Telefaxnummer (privat oder dienstlich), unter der Sie für die GBS erreichbar sein wollen.

Ermächtigung zum Einzug von Forderungen durch Lastschrift

(Die Erteilung einer Einzugsermächtigung wird empfohlen, ist aber optional. Alternativ können Sie den Mitgliedsbeitrag auch jährlich selbst überweisen.)

Name und Anschrift des Kontoinhabers:
Gesellschaft für bedrohte Sprachen e.V.
Institut für Linguistik, Allgemeine Sprachwissenschaft
Universität zu Köln
50923 Köln

Zahlungsempfänger:
Gesellschaft für bedrohte Sprachen e.V.
Konto-Nr.: 4033 513 900 - GLS Gemeinschaftsbank Bochum (BLZ 430 609 67)
IBAN: DE48 4306 0967 4033 5139 00
Swift-BIC: GENODEM1GLS

Name, Vorname

Hiermit ermächtige(n) ich/ wir* Sie widerruflich, den von mir/ uns* zu entrichtenden jährlichen Mitgliedsbeitrag von

15 Euro         30 Euro*

bei Fälligkeit zu Lasten meines/ unseres* Kontos mit der Nr.

(Konto-Nr. oder IBAN bei Konten außerhalb Deutschlands)

(Bankleitzahl oder Swift-BIC bei Konten außerhalb Deutschlands)

 

(genaue Bezeichnung des kontoführenden Kreditinstituts)

durch Lastschrift einzuziehen.

Wenn mein/ unser* Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des kontoführenden Kreditinstituts keine Verpflichtung zur Einlösung.

Teileinlösungen werden im Lastschriftverfahren nicht vorgenommen.
(Ort, Datum) (Unterschrift(en))

* Zutreffendes bitte ankreuzen


Bitte senden Sie das ausgefüllte und unterschriebene Antragsformular an die folgende Adresse:

An die Schriftführerin der GBS
Institut für Linguistik, Allgemeine Sprachwissenschaft
Universität zu Köln
D-50923 Köln

Falls Sie keine Einzugsermächtigung erteilen möchten, überweisen Sie bitte Ihren Mitgliedsbeitrag nach Erhalt der Mitgliedschaftsbestätigung jährlich auf folgendes Konto:
Gesellschaft für bedrohte Sprachen e.V.
Konto-Nr. 4033 513 900, GLS Gemeinschaftsbank Bochum (BLZ 430 609 67)
IBAN: DE48 4306 0967 4033 5139 00
Swift-BIC: GENODEM1GLS